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今天是:
2017-06-27
申请单位(人) | ||||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||||
另一方当事单位(人) | ||||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||||
维修车型厂牌 | 送修人 | 接车人 | ||||||||
进厂日期 | 年 月 日 | 出厂日期 | 年 月 日 | |||||||
出厂行驶里程或时间 | ||||||||||
维修类别及主要项目 | ||||||||||
修 理 费 用 | 车辆进出厂有关手续 | |||||||||
工时费 | 材料费用 | 其它费用 | 汽车维修合同编号 | 竣工出厂合格证编号 | 质保期限 | |||||
申请调解纠纷主要问题及有关证明材料 | ||||||||||
申请单位(人)签字: 年 月 日 |